«No tomo nada, solo infusiones.» Esa frase, dicha de buena fe en una consulta, es justo la que impide al médico ver lo que está pasando. Las plantas medicinales contienen moléculas activas, y las moléculas activas se cruzan con los medicamentos exactamente igual que se cruzan entre sí dos fármacos. La diferencia es que las interacciones entre fármacos están descritas en la ficha técnica y las de las plantas no suelen llegar a la historia clínica, porque nadie las menciona.
De qué especies merece la pena tener en el balcón y cómo se cultivan trata el artículo sobre plantas medicinales para casa. Este va de lo otro: de por qué una planta puede desactivar un tratamiento, y de cuáles lo hacen de forma documentada.
Tres maneras de chocar
Las interacciones no son magia ni sugestión. Siguen mecanismos conocidos, y casi todas caen en uno de estos tres:
Interferencia con el metabolismo del fármaco. El hígado y el intestino degradan la mayoría de los medicamentos mediante el sistema enzimático del citocromo P450, y los expulsan de la célula con transportadores como la glicoproteína P. Una planta que induzca esas enzimas hace que el fármaco se destruya antes de tiempo y su concentración en sangre caiga por debajo de lo útil. Una que las inhiba produce lo contrario: el fármaco se acumula y aparecen efectos tóxicos con la dosis de siempre.
Suma de efectos. No hace falta que nada altere el metabolismo: basta que planta y medicamento empujen en la misma dirección. Dos sedantes sedan más que uno. Dos sustancias que dificultan la coagulación multiplican el riesgo de sangrado. Dos que hacen perder potasio lo bajan el doble.
La dosis desconocida. Es el factor que agrava los dos anteriores. Un comprimido lleva una cantidad exacta y comprobada de principio activo; una infusión casera lleva lo que salga. El contenido varía con la variedad, el quimiotipo, la parte de la planta, la época de recolección, el tiempo de almacenamiento y el modo de preparación, y las diferencias entre dos lotes de la misma hierba pueden ser de varias veces. Esa variabilidad hace que una interacción sea leve un día y relevante al siguiente.
Hipérico: el caso de libro
La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) es la planta con más interacciones documentadas de todas las de uso común, y con diferencia.
El responsable principal es la hiperforina, que activa un receptor nuclear llamado PXR. Esa activación pone en marcha la fabricación de más enzima CYP3A4 —la que metaboliza en torno a la mitad de los medicamentos del mercado— y de más glicoproteína P. El resultado es una inducción enzimática potente que se instala en un par de semanas de consumo continuado.
Las consecuencias descritas en la literatura clínica son de gravedad muy distinta a la de una molestia:
Anticonceptivos hormonales. Descenso de las concentraciones de estrógeno y progestágeno, sangrados intermenstruales y embarazos no planificados publicados como casos.
Inmunosupresores. Con ciclosporina y tacrolimus hay episodios de rechazo agudo de órgano trasplantado atribuidos a esta interacción. Es el motivo por el que en las unidades de trasplante se pregunta de forma explícita por productos de herboristería.
Anticoagulantes orales, digoxina, antirretrovirales, antiepilépticos y varios antitumorales orales. El patrón es siempre el mismo: pérdida de eficacia por caída de niveles.
Antidepresivos. Aquí el mecanismo es el otro, el de la suma de efectos: el hipérico actúa sobre la neurotransmisión serotoninérgica, y combinado con inhibidores de la recaptación de serotonina se ha descrito cuadro de exceso de serotonina, que es una urgencia.
Un detalle que se pasa por alto: la inducción también se deshace. Al dejar el hipérico, las enzimas vuelven poco a poco a su nivel normal a lo largo de una o dos semanas, y durante ese tiempo el mismo medicamento que antes se destruía deprisa empieza a acumularse. Tanto empezar como dejar de tomarlo exigen aviso al médico.
Regaliz: la tensión y el potasio
La raíz de Glycyrrhiza glabra contiene glicirricina, cuyo efecto no es sobre el metabolismo de los fármacos sino sobre un mecanismo hormonal renal.
La glicirricina inhibe la enzima 11-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2, que en el riñón se ocupa de transformar el cortisol en cortisona para que no active al receptor de mineralocorticoides. Bloqueada esa enzima, el cortisol activa ese receptor como si fuera aldosterona: el organismo retiene sodio y agua y elimina potasio. El cuadro se llama pseudohiperaldosteronismo y se manifiesta como hipertensión, edemas, hipopotasemia, debilidad muscular y, en casos serios, arritmias.
Las combinaciones problemáticas se deducen solas. Con antihipertensivos, el regaliz trabaja en contra del tratamiento. Con diuréticos que eliminan potasio, la pérdida se suma. Con digoxina, el potasio bajo aumenta la toxicidad del fármaco. Y con corticoides, los efectos se refuerzan.
Conviene recordar dos cosas. La primera es que el regaliz no está solo en la herboristería: también en caramelos, en regaliz de palo, en algunas bebidas y en mezclas de infusiones digestivas donde figura en letra pequeña. La segunda, que la sensibilidad individual es muy variable y hay personas en las que aparecen alteraciones con cantidades modestas mantenidas en el tiempo.
Ginkgo y el sangrado
Los extractos de hoja de Ginkgo biloba contienen ginkgólidos, y uno de ellos, el ginkgólido B, es un antagonista del factor activador de plaquetas. Su efecto va, por tanto, en la misma dirección que el de los antiagregantes.
El riesgo relevante es el hemorrágico por suma de efectos: junto a anticoagulantes orales, ácido acetilsalicílico, clopidogrel o antiinflamatorios no esteroideos. La calidad de la evidencia es desigual —hay series de casos de hemorragias y también ensayos que no encuentran alteración de los parámetros de coagulación—, pero el consenso práctico es de precaución, sobre todo por otro motivo: la cirugía. Las recomendaciones preoperatorias de anestesia incluyen preguntar por productos de herboristería y valorar su suspensión antes de una intervención, y esa decisión, con sus plazos, corresponde al equipo médico, no al paciente.
Un apunte aparte: la semilla del ginkgo, que no es la hoja, contiene ginkgotoxina, un antagonista de la vitamina B6 asociado a convulsiones tras consumos elevados. Las semillas crudas no son un alimento, y la planta es además dioica, con esos frutos carnosos de olor desagradable que solo dan los pies femeninos.
Valeriana y todo lo que seda
La raíz de Valeriana officinalis actúa sobre la neurotransmisión gabaérgica, el mismo sistema sobre el que actúan las benzodiacepinas. Su interacción principal no es metabólica: es aditiva.
Sumada a benzodiacepinas, hipnóticos del grupo de las «zetas», barbitúricos, opioides, antihistamínicos de primera generación o alcohol, produce más sedación de la prevista, con somnolencia diurna, torpeza y aumento del riesgo de caída, especialmente en personas mayores. Y afecta a la capacidad de conducir y de manejar maquinaria, un efecto que en un medicamento vendría advertido en el prospecto con un pictograma.
Hay además un aspecto poco conocido: en consumo prolongado y elevado se han descrito casos de síndrome de retirada al suspenderla de golpe, con inquietud y taquicardia, lo que confirma que su acción sobre el sistema nervioso central es real y no simbólica. La melisa y la pasiflora, frecuentes compañeras en mezclas, empujan en la misma dirección sedante.
Otras de jardín que conviene declarar
Aloe, la parte amarilla. El látex que hay bajo la piel de la hoja contiene aloína, un laxante antraquinónico. Su uso repetido hace perder potasio, con el mismo problema resultante que en el caso del regaliz frente a digoxina, diuréticos y antiarrítmicos. El gel transparente aplicado sobre la piel es otra cosa.
Ajo. En cantidades altas y sostenidas tiene efecto antiagregante, sumable a anticoagulantes y antiinflamatorios. Está descrita además una reducción de los niveles de algún antirretroviral.
Salvia. Contiene tuyona, desaconsejada en epilepsia, y puede reducir la glucemia, de modo que en personas tratadas con antidiabéticos conviene tenerla en cuenta.
Equinácea. Es un inmunoestimulante, lo que la hace conflictiva en quien recibe inmunosupresores, justo el perfil de paciente que más suele buscar remedios «para las defensas».
Manzanilla y caléndula. Compuestas ambas, con alergia cruzada frecuente en personas sensibles a la artemisa o a ciertos pólenes; las reacciones van de la dermatitis de contacto a cuadros más serios.
Poleo y menta. El aceite esencial de poleo (Mentha pulegium) contiene pulegona, hepatotóxica, y su uso concentrado está desaconsejado, con más motivo en embarazo.
Donde el margen es estrecho
No todos los tratamientos son igual de sensibles. Hay un grupo de medicamentos con margen terapéutico estrecho, en los que una variación pequeña de concentración en sangre se traduce en fracaso o en toxicidad: anticoagulantes orales, antiepilépticos, inmunosupresores, digoxina, litio, hormona tiroidea, antirretrovirales y varios antitumorales orales.
Quien toma alguno de estos debería considerar que cualquier hierba nueva es una decisión clínica, no una elección de sabor. No porque la planta sea peligrosa en abstracto, sino porque el sistema está ajustado al milímetro y cualquier empujón lo descoloca.
Situaciones que piden la misma cautela: embarazo y lactancia, en las que apenas hay datos de seguridad para casi ninguna planta medicinal; la infancia, donde el peso corporal cambia por completo la relación entre cantidad y efecto; la insuficiencia hepática o renal, que altera la eliminación; y las semanas previas y posteriores a una cirugía.
Natural no quiere decir suave
La idea de que lo vegetal es intrínsecamente benigno no resiste un repaso a la farmacia. La digoxina viene de la digital, la atropina de la belladona, la morfina de la adormidera, el taxol del tejo, la colchicina del cólquico. Buena parte del arsenal terapéutico y buena parte de los venenos clásicos salieron del mismo sitio: del metabolismo secundario de las plantas, que existe precisamente para envenenar a quien las coma.
Hay además una diferencia regulatoria que conviene conocer. En España, un producto vegetal puede llegar al consumidor por dos vías muy distintas. Como medicamento tradicional a base de plantas, con registro en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, control de calidad, composición garantizada y prospecto con advertencias e interacciones. O como complemento alimenticio, que no necesita demostrar eficacia antes de venderse y cuyas exigencias de composición son otras. Dos frascos con la misma planta en la etiqueta pueden no ser en absoluto lo mismo.
Qué hacer en la práctica
Nada de lo anterior es un argumento para renunciar a una manzanilla después de comer. Es un argumento para tres conductas concretas:
Decirlo. En la consulta médica y en el mostrador de la farmacia, nombrar las plantas que se toman igual que se nombran los medicamentos, incluidas las infusiones habituales y los complementos comprados por internet. El farmacéutico dispone de bases de datos de interacciones y puede comprobarlo en un minuto.
Sospechar de lo nuevo. Si al empezar con una hierba aparece cansancio, sangrado por la nariz o por las encías, hinchazón, somnolencia inhabitual o un descontrol de una enfermedad que estaba estable, la planta entra en la lista de sospechosos y se consulta.
No sustituir. Una planta no reemplaza un tratamiento prescrito. Abandonar la medicación en favor de una infusión es la forma en que estas interacciones acaban en un servicio de urgencias.
Este artículo describe mecanismos y advertencias; no indica cantidades, pautas ni formas de preparación, y no debe usarse para decidir nada por cuenta propia. Esa decisión es siempre del médico o del farmacéutico.
En resumen
Las plantas medicinales interaccionan con los medicamentos por tres vías: alterando su metabolismo a través del citocromo P450 y de la glicoproteína P, sumando efectos en la misma dirección, y aportando una dosis que nadie ha medido. El hipérico es el caso más grave por inducción enzimática, con pérdida de eficacia documentada de anticonceptivos e inmunosupresores; el regaliz provoca retención de sodio y pérdida de potasio, lo que choca con antihipertensivos, diuréticos y digoxina; el ginkgo aumenta el riesgo de sangrado junto a antiagregantes y anticoagulantes y obliga a avisar antes de una cirugía; y la valeriana suma su efecto al de cualquier sedante. El riesgo se concentra en los tratamientos de margen terapéutico estrecho y en embarazo, lactancia, infancia y enfermedad hepática o renal. La conducta útil es sencilla: contar siempre qué plantas se están tomando, al médico y al farmacéutico, y no sustituir con ellas ningún tratamiento.
